La douleur

La douleur

LA DOULEUR CHRONIQUE

Dans nos pathologies nous ne pouvons pas parler d’un type de douleurs mais de plusieurs types tant les causes peuvent être variées et s’intriquer entre elles pour finir dans un résultat que beaucoup connaissent…ON A MAL !!! de manière chronique…Mais qu’est-ce que la douleur chronique ?

La Haute Autorité de Santé définit la douleur chronique comme un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes :

• Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; réponse insuffisante au traitement
• Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail

Lorsqu’elle devient chronique, la douleur perd sa ‘finalité’ de signal d’alarme et elle devient une maladie en tant que telle qu’elle que soit son origine.
La douleur chronique doit être appréhendée selon un modèle bio-psycho-social, sa prise en charge reposant d’abord sur une démarche évaluative puis sur un traitement, souvent multi-modal, dont l’objectif est réadaptatif.

Il est possible de distinguer pour nos pathologies de distinguer trois types de douleur chronique en fonction des mécanismes à l’origine de cette dernière :

La douleur neuropathique

L’association Internationale d’Etude de la Douleur (International Association for the Study of Pain – IASP) définit la douleur neuropathique comme une douleur liée à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel.

L’atteinte du système somato-sensoriel peut survenir dans un contexte neurologique évident comme la présence d’une syringomyélie. Parfois les images n’expliquent pas tout. Ainsi nous savons que l’intensité de la douleur n’est pas lié à l’importance en taille ni de la syringomyélie, ni du Chiari. De petites fentes médullaires peuvent être plus douloureuses qu’une syringomyélie de plusieurs centimètres. Elle survient aussi  fréquemment dans un contexte non neurologique comme les suites post-opératoires, la chirurgie en elle-même étant souvent responsable de lésions nerveuses.

Elle se caractérise par des douleurs à type de brulures ou de décharges électriques avec à l’examen clinique une hypoesthésie ou, au contraire, une allodynie (douleur induite par un stimulus non douloureux). Elle est souvent associée à des signes sensitifs non douloureux (paresthésies, engourdissement, prurit). Son dépistage est facilité par l’utilisation de questionnaires tels que  le DN4 (à télécharger) qui repose sur l’identification de ces caractéristiques sémiologiques.

Le dépistage de la douleur neuropathique est d’autant plus important qu’elle peut co-exister avec une douleur nociceptive dans le cadre d’une douleur mixte. C’est notamment le cas lors des contractures crées par les suites opératoires.

Sur le plan pharmacologique, la douleur neuropathique répond mal aux antalgiques et elle justifie en première intention de certains anti-épileptiques et/ou de certains anti-dépresseurs.

La douleur dysfonctionnelle

Il s’agit d’une douleur liée à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur sans lésion identifiée.

Les douleurs dysfonctionnelles les plus fréquentes sont la fibromyalgie, la céphalée de tension, la colopathie ‘fonctionnelle’ que l’on peut rencontrer chez les patients souffrant de syringomyélie ou de Chiari.

En l’état des connaissances actuelles, la douleur dysfonctionnelle répond peu au traitement pharmacologique et sa prise en charge thérapeutique fait plus appel à des approches non-pharmacologiques.

La douleur nociceptive

La douleur nociceptive ou par excès de nociception ou encore inflammatoire est une douleur due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur : les nocicepteurs. (Par exemple, suite à une intervention chirurgicale)

La douleur nociceptive répond aux antalgiques, cette approche pharmacologique devant être intégrée à une approche thérapeutique plus globale commune à toute douleur chronique.

Il existe des traitements afin de diminuer les douleurs chroniques, qui soient médicamenteux ou autres. A chacun de trouver celui qui semble lui convenir le mieux.

LES MÉDICAMENTS

L’Organisation Mondiale de la Santé recommande que la douleur soit d’abord traitée par des antalgiques. Chaque individu réagissant de manière unique, les médecins peuvent essayer divers médicaments et doses pour déterminer ce qui fonctionne le mieux.

Les antalgiques classiques incluent :

• Le paracétamol est un simple antalgique. Sous réserve de respecter la dose recommandée, le paracétamol peut être pris régulièrement pendant de longues périodes pour traiter les céphalées et de nombreuses autres douleurs. Tout surdosage peut avoir des effets secondaires notamment sur le foie et les reins.
• Les anti-inflammatoires les plus courants sont l’ibuprofène et l’aspirine. Ils agissent en réduisant l’inflammation. Ils ne doivent généralement pas être administrés pendant de longues périodes en raison du risque d’effets secondaires, tels des troubles gastriques (notamment des saignements) ou des troubles rénaux et cardiaques.
• La codéine appartient à la famille des opiacés. Elle agit plus efficacement lorsqu’elle est associée à du paracétamol. Les comprimés associant une faible dose de codéine et du paracétamol sont en vente libre en pharmacie. La codéine à plus forte dose doit être prescrite par un médecin.
  Parmi les autres antalgiques de puissance moyenne délivrés sur ordonnance, citons le tramadol et la dihydrocodéine. Tous ces antalgiques doivent être utilisés avec précaution car ils peuvent entraîner une pharmacodépendance. La somnolence, les nausées et la constipation sont les effets secondaires les plus courants de la codéine.
• Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramin, venlafaxine) et les antiépileptiques (Gabapentine – prégabaline) sont plus utiles pour traiter ce type de douleurs.
  Parmi les antidépresseurs, certains agissent sur les molécules impliquées dans le contrôle de la douleur au sein du système nerveux. Il est généralement précisé sur leur notice qu’ils sont indiqués dans la maladie dépressive et dans les algies rebelles aux médicaments antalgiques plus classiques: c’est le cas des douleurs neuropathiques.
  Ces substances ne modifieront pas votre personnalité ni votre humeur, si elle est satisfaisante. Elles peuvent avoir des effets secondaires (somnolence, vertiges, prise ou perte de poids…) qui vous seront expliqués par votre médecin, et dont certains peuvent être corrigés. C’est pour que votre corps s’habitue qu’elles sont prescrites à dose progressive en fonction de la tolérance et du soulagement.
  Souvent ces médicaments ont un certain délai d’action et il faut évaluer leur efficacité après 3 à 4 semaines.
  Souvent également il y a un effet proportionnel à la dose, et il faut continuer jusqu’à la dose recommandée par le médecin, même s’il y a une efficacité partielle sur la douleur au début du traitement. Des associations de médicaments sont parfois utiles quand les monothérapies successives se révèlent inefficaces
• La morphine et les morphiniques (tels que l’oxycodone, le fentanyl et la buprénorphine) appartiennent également à la famille des opiacés. Il s’agit des antalgiques les plus puissants, utilisés uniquement pour traiter les douleurs intenses. Ils se présentent généralement sous forme de comprimés, de timbre dermique (patch analgésique), de suppositoires ou encore de solution injectable. Ils ne sont prescrits qu’après consultation d’un médecin ou d’un spécialiste de la prise en charge de la douleur.
  Pendant toute la durée du traitement, la dose administrée et la réponse aux antalgiques doivent être étroitement surveillées par le médecin. La morphine présente également des effets secondaires gênants. Au début du traitement par la morphine, environ un tiers des patients peuvent ressentir des nausées, pouvant aller jusqu’aux vomissements, de la constipation.
  La morphine et les morphiniques sont associés à un risque élevé de pharmacodépendance.

Quoi qu’il en soit, il est important de garder à l’esprit l’effet souvent partiel sur la douleur des médicaments, d’environ 30 à 50 % (1). Ainsi votre évaluation sera fondée sur des « objectifs raisonnables » d’amélioration.

C’est pour cela qu’il est nécessaire de souligner l’importance des conseils, explications et recommandations que vous donnera votre médecin en même temps que sa prescription. Si vous attendez trop des médicaments vous risquez la déception, qui n’est jamais plaisante.

De plus, des traitements non médicamenteux existent qui complètent l’arsenal thérapeutique disponible. Ces médicaments ne doivent sûrement pas être arrêtés brutalement même en cas d’inefficacité, car cela peut provoquer des signes de sevrage avec anxiété, insomnie.

AUTRES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES

Toxine Bolutique (BOTOX)

Depuis plusieurs années, des expérimentations chez l’animal et l’adulte ont suggéré un effet antalgique de la toxine botulique (ou botulinique) A, indépendamment de son effet figeant sur les muscles.

Afin d’évaluer rigoureusement cette éventuelle efficacité chez des personnes souffrant de douleurs neuropathiques, une équipe de l’INSERM a réalisé un étude multicentrique, randomisée, en double aveugle contre placebo.

Les résultats de cette étude, publiée dans le Lancet fin février 2016, montrent une efficacité, certes modérée, d’injections  de toxine botulique de type A dans le soulagement des douleurs neuropathiques périphériques localisées.

Cette alternative thérapeutique, prometteuse, pourrait trouver sa place comme adjuvant des traitements centraux habituellement prescrits dans cette indication.

Application de capsaïne (CUTENZA©)

La capsaïcine, sous forme d’application répétée d’une crème à faible dose (0,075 %) ou d’application unique d’un patch à dose élevée (8 %), pourrait apporter un certain soulagement de la douleur chez certains patients atteints de neuropathie douloureuse. L’irritation cutanée locale est fréquente. Elle est souvent légère et passagère mais pourrait entraîner un arrêt prématuré.

Application de patch de lidocaïne (VERSATIS©)

La lidocaïne est un anesthésique local disponible sous forme de timbres adhésifs (ou patches), de sprays et de crèmes pour une application locale. Ces formes d’administration sont fortement dosées car la lidocaïne traverse mal la peau. Le traitement par patches impose généralement l’application d’un, deux ou trois timbres pendant jusqu’à 12 heures par jour.

L’expérience clinique suggère une efficacité chez certains patients.

Plusieurs grandes études, d’une durée suffisante et comportant des critères d’évaluation cliniquement utiles, sont en cours ; elles devraient permettre des conclusions plus solides sur l’efficacité et les effets nocifs de ce traitement.

LES PERSPECTIVES MÉDICAMENTEUSES D’AVENIR

Les perspectives thérapeutiques de ces douleurs sont essentiellement représentées par des molécules antagonistes de certains récepteurs de la moelle épinière, les récepteurs NMDA (N=méthyl, D=aspartate) qui jouent un rôle favorisant le maintien de ces douleurs. Mais les produits disponibles actuellement sont généralement mal tolérés (par exemple : la kétamine). De nouvelles molécules antagonistes des récepteurs NMDA devraient voir le jour dans les prochaines années.

Parmi les autres molécules en cours de développement, susceptibles d’être utiles dans ces douleurs, on peut citer les cannabinoïdes (dérivés du cannabis), les dérivés de la nicotine et les nouveaux inhibiteurs des canaux calciques (ziconotide***).

APAISER, avec le Centre de Référence et le site Constitutif Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur — INSERM Douleur Ambroise Paré, reste mobilisé à faire entrer dans les protocoles de recherche des patients souffrant de Syringomyélie, Chiari ou Fentes médullaires.

LA NEUROSTIMULATION

La moelle épinière est la voie nerveuse centrale par laquelle cheminent tous les signaux de la douleur. »

Ces traitements sont appliqués sur le site de la douleur ou au niveau du système nerveux central. La moelle épinière est la principale voie d’accès au cerveau par laquelle cheminent tous les signaux de la douleur. Les traitements ciblant la moelle épinière agissent en bloquant ou en réduisant les signaux de douleur avant que ceux-ci n’atteignent le cerveau.

La neurostimulation ou stimulation nerveuse peut être administrée depuis l’extérieur ou l’intérieur du corps.

La stimulation nerveuse depuis l’extérieur du corps est appelée TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée). La TENS utilise des électrodes qui sont appliquées directement sur la peau à proximité de la zone douloureuse du corps. Ces électrodes sont reliées à un dispositif de neurostimulation alimenté par pile. Le système est généralement porté autour de la taille.

La TENS est souvent utilisée en première intention mais, lorsqu’elle ne suffit pas à maîtriser la douleur, la stimulation nerveuse implantable est une option qui doit être envisagée. Le système de stimulation nerveuse implantable se compose d’un dispositif alimenté par batterie, reliée à des électrodes placées à l’intérieur de l’organisme au cours d’une intervention chirurgicale simple et de courte durée.

TENS et acupuncture

Bien qu’on tienne le plus souvent compte du parcours des nerfs qui traversent la région douloureuse, il arrive que les électrodes soient placées sur des points d’acupuncture. Dans de tels cas, on diminue généralement la fréquence (1 Hz à 10 Hz) et on augmente l’intensité jusqu’à la limite de tolérance du patient.
L’électro-acupuncture est une technique qui relie des aiguilles d’acupuncture à un neuro-stimulateur à basse fréquence. Elle relève toutefois davantage de l’acupuncture que de la neurostimulation transcutanée. Pour en savoir davantage, consultez la fiche Électrostimulation dans la rubrique Médecine chinoise 101 de la section Thérapies.

TENS et PENS

La neurostimulation percutanée (PENS – Percutaneous Electrical Nerve Stimulation) est une technique plus effractive qui consiste à stimuler directement un ou plusieurs nerfs à l’aide d’électrodes insérées sous l’épiderme, ce qui peut nécessiter une intervention chirurgicale mineure.

Il est également possible, pour un praticien compétent, de pratiquer cette technique à l’aide d’électrodes qui sont en fait des aiguilles du type de celles qu’utilisent les acupuncteurs. Il ne s’agit cependant pas ici d’acupuncture, puisque le praticien ne cherche pas à stimuler les méridiens d’acupuncture, mais plutôt des nerfs spécifiques situés sous l’épiderme.

Contre-indications

Les personnes à qui l’on a implanté un stimulateur cardiaque ne devraient jamais recevoir de traitement de neurostimulation transcutanée.
Chez les femmes enceintes, la neurostimulation pourrait déclencher prématurément les contractions.
Les électrodes ne doivent pas être placées près du coeur, sur le devant du cou, sur la tête ou près des yeux.

L’HYPNOSE

La douleur est un langage du corps. Elle est l’expression d’un dysfonctionnement, un signal d’alarme.

Chaque être humain ressent la douleur d’une manière qui lui est propre, de telle sorte qu’une même cause, selon la personnalité de chacun, peut produire des effets de forme et d’intensité différente. C’est tout le vécu émotionnel et corporel qui transparaît dans la douleur. Le médecin a pour tâche de déterminer ces composantes et de les quantifier. A lui de démêler, quand cela est nécessaire, ce qui constitue la trame et entretient le symptôme, afin d’apporter la réponse appropriée.

L’utilisation de l’hypnose est validée par de nombreuses études qui montrent que les suggestions peuvent modifier et réduire la perception de la douleur.

Les techniques utilisant l’hypnose sont des jeux mentaux et des exercices d’imagination. L’action thérapeutique repose sur les dires du patient qui évoque volontiers, par des métaphores, les symptômes dont il souffre…

Le diagnostic est d’abord établi. Puis, en fonction des données de l’interrogatoire : éléments déclenchants, caractéristique de la douleur, type de constriction, de battements, de brûlures, etc., son horaire d’apparition, sont mises au point toutes les suggestions pouvant intervenir favorablement.

Le patient utilise des métaphores pour décrire sa douleur : le thérapeute les reprend pour axer son travail sur les sensations. Toute sensation est modulable sous hypnose. Souvent dans la syringomyélie ou la malformation de Chiari le patient compare ses douleurs à un étau qui serre, à un tube trop étroit, à une griffure, à un couteau qui transperce, une plaque de métal, des aiguilles, une barre tordue, etc. Le thérapeute utilise ces métaphores au cours de la séance d’hypnose pour les modifier voire en proposer d’autres plus adaptées au soulagement. La compression douloureuse peut être apaisée par le dévissage progressif d’un étau, si cette métaphore convient au patient.

Quelques principes dirigent la séance d’hypnose :

• Rester en lien avec le patient afin qu’il décrive ce qui lui est impossible à obtenir qui constituera sa résistance au changement, donc riche en informations
• Observer les progrès réalisés, les petits changements qui redonnent confiance
• Les yeux fermés, le sujet imagine un décor, une couleur qu’il ressent comme apaisants. Des variantes sont possibles en fonction du cas clinique.
• L’obtention de l’état hypnotique suffit souvent à stopper la douleur. La léthargie, le calme et la pénombre sont des éléments apaisants, ce qui explique que l’hypnose soit bien adaptée au traitement des céphalées

Une amélioration significative peut être obtenue dès les premières séances. Il peut s’instaurer un espacement et une atténuation des douleurs, une rémission parfois, sans guérison vraie. En général, une série de 5 à 10 séances distante de 3 semaines l’une de l’autre est suffisante pour savoir si le patient est répondeur ou non à l’hypnose. 80% de la population est hypnotisable.

L’ACUPUNCTURE

Technique millénaire, l’acupuncture est une des disciplines clés de la médecine chinoise. Basée sur la notion d’énergie positive Yang et négative Yin et l’existence de zones cutanées privilégiées, cette médecine alternative reste encore mystérieuse. Cependant, elle est un réel apport dans les douleurs chroniques.

Quel en est le principe ?

La médecine chinoise voit donc le corps humain comme un ensemble dynamique où tout est mouvement, harmonieux et équilibré si l’on est en bonne santé. Mais à partir du moment où cette circulation est confrontée à un ou des obstacles, alors apparaissent les maladies. Ces obstacles peuvent être un déséquilibre nutritionnel, un traumatisme ou un trouble climatique (le froid, l’humidité par exemple) ou surtout essentiellement un trouble des émotions (comme la colère, l’anxiété, la tristesse, etc.).

L’acupuncture, à l’aide de fines aiguilles, permet alors de rétablir une circulation harmonieuse. Il suffit de placer une ou plusieurs aiguilles aux endroits appropriés pour lever les obstacles et refaire circuler l’énergie (et donc soulager une douleur ou un autre symptôme gênant), mais cela nécessite d’avoir fait auparavant un diagnostic très complet, où interviennent un interrogatoire très détaillé, l’examen clinique, la prise des pouls chinois, etc. : si on met l’aiguille n’importe où on n’obtient aucun résultat !
Le mécanisme d’action de l’acupuncture n’est toujours pas totalement élucidé. On suppose que la stimulation provoquée par la piqûre provoque certaines réactions dans les cellules nerveuses et tissulaires, voire dans le système immunitaire…

Qui pratique l’acupuncture ?

En France seuls les médecins sont autorisés à pratiquer l’acupuncture et pour cela doivent, en plus du diplôme de docteur en médecine, avoir une formation supplémentaire à l’université, aboutissant à la « capacité en acupuncture », qui est devenu un diplôme d’État. Auparavant, les médecins pouvaient obtenir le diplôme interuniversitaire d’acupuncture (DIU) qui était comme son nom l’indique un diplôme universitaire.

La rTMS

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est une technique de neurostimulation non invasive du cortex cérébral qui consiste à générer un courant électrique très bref à travers une bobine posée sur le crâne sur une région spécifique. Le passage du courant électrique très rapide le long de la bobine est capable de créer un champ électromagnétique qui traverse le crâne sans résistance.

La rTMS a été utilisée à ce jour essentiellement pour le traitement de certaines dépressions graves mais quelques études récentes ont indiqué qu’une séance unique de TMS avait des effets sur la douleur.

L’utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) répétitive semble prometteuse y compris après plusieurs séances répétées dans le temps pour le traitement de certaines douleurs chroniques rebelles. Cette technique non invasive est dénuée d’effets indésirables significatifs, mais elle reste encore du domaine de la recherche. Elle devrait permettre à terme à certains patients douloureux chroniques d’avoir à leur disposition un nouveau moyen pour soulager leur douleur.

Une étude devrait inclure des patients souffrant de syringomyélie et/Chiari dès l’automne 2017 à
Unité Inserm U792 – Hôpital Ambroise Paré

LA KINÉSITHÉRAPIE

Le Kinésithérapeute peut proposer diverses thérapies pour diminuer la douleur. Chaque cas est particulier, un bon kinésithérapeute commencera par un interrogatoire précis pour évaluer le type de thérapie à appliquer, à la fois pour diminuer la douleur mais aussi pour entretenir la masse musculaire et apprendre au patient à gérer son quotidien.

Nous pouvons citer diverses techniques :

• Massages Mobilisations nerveuses
• Mobilisations articulaires
• Ultra-sons
• Éducation thérapeutique ciblée sur l’ergonomie des activités de la vie quotidienne ou du poste de travail
• Reconditionnement à l’effort
• Cryothérapie (application de froid)
• Thermothérapie (application de chaud)
• Massage relaxant

Un bon kinésithérapeute est un professionnel de santé qui vous consacre la demi-heure de votre séance individuellement en l’adaptant à chaque fois à l’évolution de votre douleur.

LES AUTRES MÉDECINES DOUCES

Beaucoup d’entre nous ont des « recettes » pour gérer ses douleurs, et c’est aussi une façon de se les approprier.

Nous pouvons en citer :

• L’homéopathie
• L’aromathérapie (huiles essentielles)
• La faciathérapie
• L’osthéopathie

Nous vous mettons en garde toutefois, à bien faire confiance qu’à des professionnels reconnus, et à n’accepter aucune manipulation vertébrale.